Terkini

Pendaftaran SKCK Online

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (wajib)   : 
Tempat/Tanggal Lahir   : / 
Agama (wajib)          : 
Jenis Kelamin          : Laki-Laki Perempuan
Status                 : Kawin Tidak Kawin
Jenis Identitas        : 
Kewarganegaraan        :  WNI Asing Keturunan
Nomer Identitas        : 
No. Kartu Keluarga     : 
Alamat (wajib)         : 
Kecamatan              : 
Kelurahan (wajib)      : 
Pekerjaan              : 
No Hp/Telepon (wajib)  : 
Email (wajib)          :  

DATA KELUARGA

DATA Suami/Istri

Nama Lengkap (wajib)   : 
Tempat/Tanggal Lahir   : / 
Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan
Agama (wajib)          : 
Kewarganegaraan        :  WNI Asing Keturunan
Pekerjaan              : 

DATA BAPAK KANDUNG

Nama Lengkap (wajib)   : 
Tempat/Tanggal Lahir   : / 
Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan
Agama (wajib)          : 
Kewarganegaraan        :  WNI Asing Keturunan
Pekerjaan              : 

DATA IBU KANDUNG

Nama Lengkap (wajib)   : 
Tempat/Tanggal Lahir   : / 
Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan
Agama (wajib)          : 
Kewarganegaraan        :  WNI Asing Keturunan
Pekerjaan              : 

DATA SAUDARA KANDUNG

1. Nama Lengkap (wajib)   : 
   Tempat/Tanggal Lahir   : / 
   Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan

2. Nama Lengkap (wajib)   : 
   Tempat/Tanggal Lahir   : / 
   Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan

3. Nama Lengkap (wajib)   : 
   Tempat/Tanggal Lahir   : / 
   Jenis Kelamin          : Laki-laki Perempuan

RIWAYAT PENDIDIKAN

SD     : Tahun Tamat :
SMP    : Tahun Tamat :
SMA    : Tahun Tamat :
D1     : Tahun Tamat :
D3     : Tahun Tamat :
S1     : Tahun Tamat :
S2     : Tahun Tamat :
S3     : Tahun Tamat :

PERKARA PIDANA

1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana?  Pernah Tidak Pernah

2. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial lainnya?
 Pernah Tidak Pernah

3. Pernakah Anda Keluar Negeri?

Surat Keterangan ini akan digunakan untuk

Reset
* Keterangan: Petugas Akan Menhubungi untuk proses selanjutnya.